腦卒中(Stroke)，又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，是一組由腦部血液循環(huán)障礙引起的，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。臨床上常按病理過程的后果區(qū)分為缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整個卒中的70%以上，是臨床上常見的急癥。缺血性卒中每小時丟失1億2千萬神經(jīng)元、8300億突觸和447英里髓鞘。
急性腦梗塞病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（Ischemic Penumbra ）組成。急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)急性起??；
(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；
(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)；
(4)排除非血管性病因；
(5)腦CT／MRI排除腦出血。
診斷流程
第一步，是否為腦卒中，排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中，進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度，根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證。第五步，病因分型。參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。
溶栓治療
溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，早期恢復(fù)供血；縮短缺血損害的時間；縮小梗死體積；使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)；改善神經(jīng)損害。重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。
?。?）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
?。?）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓。
?。?）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓。
?。?）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。
（6）臨床醫(yī)生應(yīng)該在實施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔(dān)的相應(yīng)風(fēng)險。
溶栓的適應(yīng)癥
1、發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rtPA)或6小時內(nèi)（尿激酶）；2、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重，NIHSS評分4-25分；3、頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；4、18—80歲；5、患者或者家屬簽署知情同意書。
溶栓的禁忌癥
1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；
2、近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；
3、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；
4、體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；
5、已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）；
6、血小板計數(shù)低于100×10^9/L，血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L；
7、血壓：收縮壓>180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg；
8、妊娠；
9、患者或家屬不合作；
10、其它不適合溶栓治療的條件。
靜脈溶栓的優(yōu)勢
方法簡單，使用方便；可以快速啟動溶栓；不需要特殊的介入設(shè)備，無需血管造影；經(jīng)過培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)院都可以開展開通血管療效確切，可以改善預(yù)后；擁有充分、堅實、可靠的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)；費用相對動脈溶栓便宜。
靜脈溶栓的劣勢
治療時間窗較窄；更多溶栓藥物用量；更多影響全身纖溶系統(tǒng)。
動脈溶栓
由于缺少設(shè)計良好的具有足夠效能的前瞻性隨機(jī)試驗，動脈溶栓在改善患者臨床轉(zhuǎn)歸方面的價值仍然存在爭議，目前的證據(jù)大多來自病例系列研究。即使對于殘疾和死亡風(fēng)險極高的基底動脈閉塞，動脈溶栓也存在爭議。
動脈溶栓的優(yōu)勢
用藥劑量??；局部藥物濃度高；對全身纖溶系統(tǒng)影響小。
動脈溶栓的劣勢
時間延誤：診斷性的血管造影和輸送導(dǎo)管到合適的位置必然花血管開通費大量時間，延誤溶栓的啟動；血管壁損傷：在腦血管內(nèi)操作導(dǎo)管，會損傷血管壁，增加出血風(fēng)險；使用肝素：在操作中需要使用肝素來防止導(dǎo)管誘導(dǎo)的血栓形成（潛治療時間在增加出血風(fēng)險）；只有部分開展血管內(nèi)介入治療的中心才能實施需要有昂貴的儀器，專業(yè)的介入醫(yī)師和團(tuán)隊，費用更加昂貴。
神經(jīng)內(nèi)科 王全利
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